В настоящем выпуске Хроник Ковидлы уделено внимание научным новостям, в которых представлены важные аспекты терапии пациентов с COVID-19, протекающим на фоне хронических заболеваний, психопатологические последствия ограничений, налагаемых на широкие массы населения, новости из мира вакцинации и вред магизма по отношению к данному научному вопросу, насущной необходимости проведения массовой бесплатной реабилитации после COVID-19 и факторы для прогнозирования состояния пациентов. Телеграм канал Chronicles of Covidla
Терапия пациентов с COVID-19, протекающим на фоне хронических заболеваний
Сравнение противоположных терапевтических стратегий, ориентированных на элиминацию вируса и на улучшение состояния пациента, указывают, что снижение смертности от COVID-19 связано с поддержанием здоровья пациента, а не с борьбой против вируса. По имеющимся в настоящее время данным, стратегии, ориентированные “против вируса” (например, использование противовирусных препаратов, направленных на подавление репликативного механизма вируса итп) не смогли снизить смертность от COVID-19 у пациентов с дыхательной недостаточностью. Напротив, противовоспалительные методы лечения, не обладающие противовирусными свойствами, но ориентированные на улучшение состояния пациентов (дексаметазон, тоцилизумаб и др.) достоверно снижают смертность от COVID-19. Emerg Microbes Infect. 2021 16 ноября; 1-20.
Анализ данных 315101 пациентов с COVID-19 показал, что пациенты с ревматоидным артритом имели более высокий риск более тяжелого или критического COVID-19: на 54% повышенный риск госпитализации (ОШ 1,54, 95% ДИ 1,39–1,70) и на 61% – внутрибольничной смертности (ОШ 1,61, 95% ДИ 1,30–2,00) по сравнению с пациентами без артрита. Пациенты с COVID-19 с ревматоидным артритом, получающие ингибиторы фактора некроза опухоли, характеризовались на 68% сниженным риском госпитализации (ОШ 0,32, 95% ДИ 0,20-0,53). J Rheumatol. 2021, 15 ноября; jrheum.210888.
Систематический анализ 29 исследований (4733 пациента с диабетом и 10549 пациентов без диабета) подтвердил, что концентрации провоспалительного C-реактивного белка (СРБ) и тромботического показателя D-димера были достоверно выше в сыворотке у пациентов с диабетом, чем у пациентов, не страдающих диабетом. Повышенные уровни СРБ и D-димера указывают, вообще говоря, на более тяжёлое течение COVID-19. Поэтому пациенты с диабетом, заболевшие COVID-19, особо нуждаются в противовоспалительной и антитромботической терапии (прежде всего, аспирин и другие НПВП Int J Cardiol. 2021, 11 ноября; S0167-5273 (21) 01790-3) Expert Rev Endocrinol Metab. 2021 16 ноября; 1-11.
Дотации витаминов A, B, C, D и E снижают тяжесть заболевания и воспалительные реакции у пациентов с COVID-19. Дотации включали 25000 МЕ/сут витамина А, однократный приём мега-дозы витамина D (600000 МЕ), витамин E (2 р/сут по 300 МЕ), 2000 мг/сут витамина C и одну ампулу комплекса витаминов группы B в течение 7 дней. Значительные изменения были обнаружены в сывороточных уровнях витаминов (p <0.001 для всех витаминов), снижение СОЭ (p <0.001), С-реактивного белка (p=0.001), интерлейкина-6 (p=0.003), ФНО-альфа (p=0.001) и балла сепсиса SOFA (p<0.001) по сравнению с контрольной группой. Частота пролонгированной госпитализации (более 7 дней) была значительно ниже при приёме витаминов, чем в контроле (p=0.001). Дотации витаминов A, B, C, D и E могут снизить тяжесть заболевания у пациентов с COVID-19, поступающих в отделение интенсивной терапии. Trials. 2021 Nov 14;22(1):802.
Психопатологические последствия ограничений, налагаемых на широкие массы населения
Показано выраженное влияние “карантинов”, “локдаунов” итп при COVID-19 на членовредительство и насилие среди пациентов, поступающих в отделение интенсивной терапии (ОИТ). Всего было проанализировано 828 пациентов, 30% (248) составляли женщины, 70% – мужчины. Увеличение числа случаев членовредительства и насилия составило 12,71% и 95,32%, соответственно, на 1000 обращений в отделение неотложной помощи в условиях т.н. локадаунов (p<0.05) и было связано с увеличением смертности (p<0.05). Также, в период локдаунов зафиксировано увеличение употребления алкоголя перед актами членовредительства и насилия. Таким образом, волюнтаризм в необоснованном введении “самоизоляций”, “локадунов”, “карантинов” итп может приводить к непоправимому психологическому и физическому ущербу для пациентов. Am J Emerg Med. 2021, 8 ноября; 51: 262-266.
Волюнтаризм в ведении “самоизоляций”, “локдаунов” и прочих неправомерных ограничений широких масс населения негативно сказывается на психическом здоровье людей из самых различных возрастных групп. Повсеместно распространены психологические и психосоциальные расстройства, связанные с COVID-19, среди молодежи с физическими заболеваниями. Front Psychiatry. 2021 Oct 28;12:761968. Установлено, что массовое формирование посттравматического стрессового расстройства у здоровых лиц молодого возраста (китайские студенты, обучающиеся как у себя на родине, так и за рубежом) происходит отсроченно, через 6 месяцев после вспышки COVID-19 и введения диспропорциональных ограничительных мер. Front Sociol. 2021, 27 октября; 6: 734738.
Ограничительные меры в отношении людей старше 60 лет могут иметь пагубный эффект. И наоборот, физическая активность во время пандемии SARS-CoV-2 связана с улучшением настроения и эмоций. Повышение уровня физической активности, положительно ассоциировано с положительным аффектом (b=1,06), аффектом, связанным с уважением (b=0,33) и внутренним ощущением энергии (b=0,53), и отрицательно – с отрицательным аффектом (b=-0,47), общим нарушением настроения ( b=-2,60), напряжение (b=-0,31), гнев (b=-0,24), усталость (b=-0,54), депрессия (b=-0,50) и замешательство (b=-0,23). Стресс и здоровье. 2021 14 ноября.
Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) после ограничений, вводимых в связи с COVID-19, следует рассматривать не только как психопатологию, но и как заболевание эндотелия сосудов (каковым, напомним, также является и атеросклероз). Поскольку уровень распространенности ПТСР у выживших после пандемии превышает таковой в общей и специальной популяциях, можно предположить, ПТСР является не только следствием неадекватной информационной политики (сеяние паники и отчаяния среди широких масс населения). Вероятно, сам вирус SARS-CoV-2 может предрасполагать к ПТСР, напрямую вмешиваясь в функицонирование сосудов и нервной системы. В частности, анализ комплекса взаимодействий (т.н. интерактом) вируса SARS-CoV-2 идентифицировал несколько антигенов, которые могут нарушать гематоэнцефалический барьер, вызывая преждевременное старение многих типов клеток, в т.ч. церебральных эндотелиоцитов. Это позволяет молекулам стресса, включая ангиотензин II, эндотелин-1 и ингибитор 1 активатора плазминогена, аберрантно активировать миндалину, гиппокамп и медиальную префронтальную кору, повышая уязвимость к расстройствам, связанным со стрессом. Данная гипотеза косвенно подтверждается наблюдениями за положительными эффектами блокаторов рецепторов ангиотензина и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента как при посттравматическом стрессовом расстройстве, так и при заражении SARS-CoV-2. В этом контексте становятся более обоснованными новые методы лечения, включая ингибиторы фурина и бромодоменов. Front Cell Neurosci. 2021, 29 октября; 15: 770387.
При введении т.н. локдаунов и прочих ограничений из-за COVID-19 резко ухудшается качество сна, появляются депрессивные симптомы и генерализованные тревожные расстройства. В анонимном опросе, проведенном по сети Интернет, приняли участие 2594 человека (69% женщин, 32% мужчин). 30% участников сообщили, что работают в сфере здравоохранения. Общая распространенность плохого сна составлила 53%, депрессивных симптомов – 21%, тревоги – 43,8%. Люди старше 65 лет чаще ложились спать раньше и имели более высокий уровень бессоницы. Таким образом, очевидным и неоспоримым последствием локДАУНОВ является то, что более половины исследуемой популяции плохо спят и имеют высокие баллы симптомов, связанных с тревогой и депрессией. Vertex. 2021 Mar;XXXII(151):6-14.
Анализ 857000 твитов относительно вакцин против COVID-19 с использованием сентимент-анализов текста показал (подробнее о сентимент-анализе см. здесь, система ANTIFAKE), что основные проблемы, лежащие в основе негативных твитов по данному вопросу, включают беспокойство относительно серьёзных выраженных побочных эффектов различных вакцин (54,92%), злоупотребление властью со стороны чиновничества (10,1%) и озабоченность очевидным пренебрежением официоза реальных опасностей вакцинации для особых групп пациентов с хроническими заболеваниями (8,1%). J Med Internet Res. 2021 Nov 13.
Новости из мира вакцинации
Проблема вакцинации против бактериальных и вирусных патогенов – многогранная и крайне сложная научная проблема. К сожалению, за последние 15-20 лет всё более часто встречаются попытки представить вакцинацию как некое магическое действо, в стиле обрядоверия и магизма (“делай так и так и будет тебе щастье”). Однако вакцины, особенно экспериментальные и не протестированные в течение 5-10 лет, отнюдь не являются универсальными магическими средствами. Пандемия COVID-19 внесла ещё больший сумбур в эту и без того турбулентную область научных исследований, а неадекватная информационная политика -так это просто раж лысенковщины. Тем не менее, вакцинация вовсе не является яровизацией, несмотря на чиновничий экстаз….
Установлено, что вакцины против COVID-19 гораздо менее эффективны у пациентов с аутоиммунными системными заболеваниями (АСЗ). Например, исследование 478 пациентов 59 ± 15 лет влючило 101 пациента с ревматоидным артритом (РА), 38 – с системной красной волчанкой (СКВ), 265 с рассеянным (множественным) склерозом (РС), 61 криоглобулинемическим васкулитом (КВ). Эффективность вакцин против COVID-19 сравнивалась с результатами вакцинации контрольной группы, в которую вошли 502 человека из общей популяции. Иммуногенность мРНК вакцин против COVID-19 оценивалась путем измерения уровней сывороточных IgG антител. Через 3 недели после вакцинации более низкие уровни антител были у пациентов с АСЗ (286 BAU/мл, 95% ДИ 53-1203) и были гораздо выше у участников без АСЗ (825 BAU/мл, 95% ДИ 451-1542 BAU/мл, p<0.0001). Среди пациентов с АСЗ отмечен более высокий процент не ответивших на вакцину (13,2%), чем в группе контроля (2,8%, р<0.0001). Более высокая частота отсутствия ответа уровней антител на вакцину также наблюдалась у пациентов с интерстициальными заболеваниями легких, и у пациентов, получавших г1люкокортикоиды (p=0.002), иммуносупрессивный препарат микофенолат-мофетил (p < 0.0001) или противоопухолевое средство из группы моноклональных антител ритуксимаб (p, <0.0001). J Autoimmun. 2021, 10 ноября; 125: 102744.
Установлено формирование синдрома Гийана-Барре после первой дозы вакцины против COVID-19 у 42-летнего, ранее не болевшего и практически здорового мужчины. Через 14 дней после введения первой дозы мРНК вакцины развились сенсорные симптомы, ещё через неделю у пациента развился паралич правого лицевого нерва и слабость нижних конечностей, и он больше не мог ходить. В спинномозговой жидкости обнаружена альбуминоцитологическая диссоциация, на МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника выявлены воспалительные корешковые изменения. ЭМГ показала значительный демиелинизирующий полирадикулоневрит, а антител против ганглиозидов выявлено не было. Пятидневный курс иммуноглобулинов в дозе 2 г/кг привел к значительному улучшению, и вскоре пациент смог ходить. Acta Medica. 2021; 64 (3): 183-186.
Имеются сообщения об аутоиммунных заболеваниях, которые развиваются после вакцинации против SARS-CoV-2 (например, аутоиммунный гепатит). Пациентка 61 года обратилась с жалобами на недомогание, утомляемость, потерю аппетита, тошноту и желтые глаза через 1 месяц после получения дозы мРНК вакцины. Лабораторные исследования показали повышенный уровень печеночных ферментов и билирубина, повышенные уровни антител к гладким мышцам. Биопсия печени выявила гистопатологические данные, соответствующие аутоиммунному гепатиту (АИГ). Пациентка быстро и эффективно отреагировала на стероидную терапию АИГ. Поскольку интенсивная вакцинация против SARS-CoV-2 продолжается, клиницисты должны проявлять осторожность и учитывать АИГ у пациентов с аналогичными признаками и симптомами. J Autoimmun. 2021, 11 ноября; 125: 102745.
У пациентов с системной красной волчанкой (СКВ) обнаружены побочные эффекты и риск обострений основной патологии после вакцинации против SARS-CoV-2. 100 пациентов получили 1-ю дозу вакцины и 90 пациентов получили 2-ю дозу, у 90% обследованных симптомы проявились в течение 10 дней после иммунизации. Выявлено 27 эпизодов обострения СКВ после иммунизации, 9% и 20% после 1-й и 2-й доз, соответственно; преобладающим типом обострения было воздействие на суставы (85,1%), за ним следовал кожный тип обострения (18,5%). Наличие заболеваний почек в анамнезе пациента особенно повышало риск развития обострения. Clin Rheumatol. 2021 16 ноября.
COVID-19 вакцинация вызвала IgA-васкулит у здорового взрослого. Данный случай васкулита IgA после вакцинации против COVID-19 включил иммунные отложения IgA на коже и поражение почек. Иммуногистохимическое окрашивание спайкового белка SARS-CoV2 было отрицательным. J Cutan Pathol. 2021 Nov 14.
Выявлен случай тяжелой апластической анемии после вакцинации против SARS-CoV-2 Br J Haematol. 2021 16 ноября.
Выявлен случай тромбоцитопении и тромбоза после введения вакцины против COVID-19. Тромбоз венозного синуса головного мозга является осложнением вакцины nCoV-19 и особое внимание должно быть уделено пациентам, жалующимся на постоянную головную боль после вакцинации. Aust J Gen Pract. 2021 12 ноября; 50.
Вакцинация против COVID-19 приводила к отторжению пересадки ткани поджелудочной железы Diabetes Metab. 2021 Nov 12;101303.
Выявлено внутримозговое кровоизлияние из-за васкулита после вакцинации от COVID-19. Acta Neurochir (Вена). 2021 16 ноября.
Тяжелая дискинезия после введения вакцины против мРНК SARS-CoV2 при болезни Паркинсона Mov Disord 2021; 36 (10): 2219.
После вакцинации от COVID-19 отмечен случай формирования асептического менингоэнцефалита. 62-летняя женщина, претерпевшая вакцинацию, обратилась с жалобой на головную боль, лихорадку и озноб в течение 4 дней. У пациентки выявлено острое состояние спутанности сознания (нарушениея сознания, когнитивных функций, восприятия внешнего мира) и неспособность разговаривать. Пациентка была в сознании, дезориентирована и не подчинялась командам. Назначен ацикловир в течение 14 дней, установлен хороший ответ пациентки на терапию. Ann Med Surg (Lond). 2021 Nov;71:103028
Пациенты с гематологическими злокачественными новообразованиями на исходном уровне имеют скомпрометированный ответ на вакцину COVID-19, который дополнительно подавляется активной терапией, при этом многие пациенты обладают недостаточной нейтрализующей способностью, несмотря на положительные титры антител. По сравнению со здоровым контролем, пациенты с гематологическими злокачественными новообразованиями имели ослабленные титры антител через 1 и 3 месяца. Кроме того, пациенты с гематологическими злокачественными новообразованиями заметно снизили нейтрализующую способность на 26,3% через 1 месяц и 43,6% через 3 месяца, несмотря на положительные показатели сероконверсии в 52% и 69% в соответствующие моменты времени. У здоровых контролей нейтрализующая способность составила 93% и 100% через 1 и 3 месяца соответственно. Уточнение параметров ответа на вакцину имеет решающее значение для руководства клинической помощью. Blood Cancer Discov. 2021 Sep 13;2(6):568-576.
Реакция на вакцину может быть усилена за счет устранения дефицитов микронутриентов. Систематический компьютерный анализ литературы по нутрициальной поддержке вакцинации показали, что сопровождение вакцинации приемом ряда микронутриентов (фолаты, витамины А, D и В12, цинк, железо, селен, марганец и омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты) не только повышает титры соответствующих антител к вирусным и бактериальным патогенам, но и может профилактировать нежелательные эффекты вакцинации. Чучалин А.Г. с соавт. ФАРМАКОЭКОНОМИКА. Современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология. 2021; 14 (2): 174-186
Микробиота кишечника может существенно влиять на эффективность вакцинации от COVID-19. Серьезные заболеваемость и смертность являются результатом как побочных реакций на вакцину COVID-19, так и ее недостаточной эффективности, поэтому настоятельно необходимы дальнейшее повышение эффективности и предотвращение побочных эффектов. Многие факторы могут повлиять на эффективность этих вакцин для достижения оптимального иммунного ответа. Нарушение регуляции микробиоты кишечника (дисбиоз кишечника) может быть важным фактором риска, поскольку микробиота кишечника связана с развитием и поддержанием эффективного ответа иммунной системы. Важно учитывать участие дисбактериоза кишечника в неэффективности и побочных эффектах вакцин COVID-19 для повышения эффекивности и безопасности вакцинации против COVID-19. J Funct Foods. 2021 декабрь; 87: 104850.
Микробиом кишечника – основной источник полезных микроорганизмов для формирования микробиомов других органов и тканей. Ассоциированный с COVID-19 дисбиоз кишечника и лёгких вызывает усиление воспалительных факторов и стимулирует развитие цитокинового шторма через повышение активности толл-рецепторов. Существующий у пациента дисбиоз кишечника облегчает инвазию коронавирусов и усиливает воспалительные реакции. Оздоровление микробиома посредством пробиотических штаммов бифидо/лактобактерий и веществ-пребиотиков может являться важным подходом для сглаживания «волн» COVID-19 на популяционном уровне. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2021. 188 (4): 66–73.
Реабилитация после COVID-19
В США было проведено исследование непосредственных и долгосрочных последствий ограничений во время пандемии COVID-19 у 3453 пациентов с имплантированными сердечными устройствами. Ежедневная физическая активность была значительно ниже во время “локдаунов” и “самоизоляции” по сравнению с тем же периодом в 2019 году (-15%; p <0.10001), особенно для пациентов с кардиостимуляторами и взрослых в возрасте <65 лет. Снижение физической активности при искусственно вводимых органичениях (локдаунах) привело к достоверному возрастанию госпитализаций этих пациентов (не по поводу COVID-19) и числа случаев активации имплантированных дефибрилляторов (p=0.0001). Только 23% пациентов вернулись к своему уровню физической активности, который был отмечен у них в 2019. Pacing Clin Electrophysiol. 2021 Nov 15. Граждане переболевшие! Терренкуры крайне полезны.
Симптомы пост-ковидного синдрома, функциональная инвалидность и фенотипы клинической степени тяжести у госпитализированных и не госпитализированных лиц могут продолжаться в течение достаточно длительного времени. Например, в выборке пациентов среднего возраста (47 лет, 64% женщин) средняя продолжительность пост-ковидных симптомов составила 211 дней (25%-75% : от 143 до 353). Симптомы и функциональные трудности значительно увеличились по сравнению с тем, что было до заражения. J Med Virol. 2021 15 ноября. Очевидна насущная необходимость персонализированных программ реабилитации пациентов.
Систематический обзор 9 исследований суммировал клинические и сердечно-сосудистые характеристики пациентов, перенесших инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST после Covid-19. Снижение фракции выброса левого желудочка по эхоКГ было зарегистрировано у 60-88% пациентов, а аномалии движения стенок – у 60–82% пациентов. По данным ангиографии, заболевание нескольких сосудов было зарегистрировано в 18–69% случаев. Смертность и неблагоприятные последствия подятия сегмента ST у пациентов, перенесших Covid-19, были достоверно выше, чем в общей популяции, что делает необходимым внутрибольничный сердечно-сосудистый мониторинг пациентов с Covid-19 Curr Probl Cardiol. 2021 Nov 12;101045. Граждане переболевшие! Сделайте кардиограмму после выздоровления или даже во время болезни. Добивайтесь бесплатной пост-ковидной реабилитации – для этого есть президентская программа.
Факторы для прогнозирования состояния пациентов
Бактериальная микробиота верхних дыхательных путей играет роль в тяжести течения COVID-19 и гриппа. Верхние дыхательные пути населены разнообразной комменсальной микробиотой, которая играет роль в защите поверхности слизистой оболочки от патогенов, так что изменения бактериального сообщества в результате респираторных вирусных инфекций могут повысить восприимчивость к вторичным инфекциям и повысить тяжесть заболевания. Сравнение бактериальных профилей верхних дыхательных путей показало, что Enterobacteriaceae преобладали у больных гриппом, тогда как у пациентов с COVID-19 было значительно больше стафилококков и Pseudomonas. Бактерии, которые наблюдались у пациентов, не страдающих гриппом и COVID-19, имели большое количество Streptococcus, Prevotella, Veillonella и Fusobacterium. Это означает, что респираторные вирусные инфекции грипп и COVID-19 могут быть связаны с изменением бактериального сообщества верхних дыхательных путей и восприимчивостью к вторичным бактериальным инфекциям. Exp Biol Med (Maywood). 2021 13 ноября; 15353702211057473.
Установлено, что икота – специфическое проявление COVID-19 у мужчин (11%). Ни один из пациентов не был курильщиком. Кроме того, у всех пациентов была пневмония без дисгевзии или аносмии (т.е. икота не была связана с потерей вкуса или обоняния). IDCases. 2021; 26: e01330.
Уровень тестостерона в сыворотке крови связан с иммуномодуляцией активности Т-клеток и позволяет прогнозировать тяжесть COVID-19 у пациентов мужского пола. Уровни тестостерона при поступлении мужчин с COVID-19 (4,7 нмоль/л, 25%-75% 2,7-7,7 нмоль/л) были значительно ниже, чем у здоровых людей в контрольной группе (19,5 нмоль/л, 25%-75% 14,9-22,5). Уровни тестостерона в группе пациентов, которым не потребовался перевод в палату интенсивной терапии, постепенно повышались по мере прогрессирования заболевания. Уровень тестостерона на второй неделе после начала был значительно коррелирован с тяжестью пневмонии и позволял эффективно прогнозировать тяжесть течения COVID-19. Исследования транскриптома показали, что уровни тестостерона у пациентов с COVID-19 были связаны с иммунным ответом, включая активацию Т-клеток и регуляцию активации лимфоцитов. Таким образом, уровень тестостерона в сыворотке крови является независимым фактором риска для прогнозирования тяжести COVID-19 у мужчин. При клиническом лечении следует уделять особое внимание мониторингу уровня тестостерона в сыворотке. Clin Chim Acta. 2021, 11 ноября; S0009-8981 (21) 00389-2.
